............................................................
     ............................................................
     ............................................................
     (imię, nazwisko i adres konsumenta)
.......................................................     
(miejscowość, dnia)

P.H.U. Bilex Sp. z o.o.     
93-034 Łódź ul. Milionowa 2k     
mail bilex@eparts.pl     
tel. 42 683-12-97     
fax.      


Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej poza lokalem przedsiębiorstwa


     Niniejszym informuję o odstąpieniu od umowy sprzedaży następujących rzeczy ..............................................................      ...............................................................................................................................................................................................      ...............................................................................................................................................................................................      ............................................................................................................................................................................................. .




.......................................................     
(podpis klienta)